CONVÊNIO
MÉDICO
CONTRATO
- Plano de saúde - AIDS - Exclusão
- Inadmissibilidade - Cláusula abusiva -
Violação, ademais, da recomendação
do Conselho Regional de Medicina - Ação
procedente - Recurso provido - Voto vencido.
CONTRATO - Plano de saúde - Doença
preexistente - Exclusão - Inadmissibilidade
- Empresa que recebeu a proposta sem a realização
de exames prévios no associado - Cobertura
devida - Recurso provido - Voto vencido.
Ementa oficial: Contrato - Plano de Saúde
- AIDS - Cláusula abusiva - A presença
da cláusula abusiva no contrato celebrado
ou na relação individual é
que a torna atual; é a execução
do contrato que vai esclarecer o potencial abusivo
da previsão contratual, é a atividade
do intérprete do contrato, do aplicador da
lei, que vai identificar a abusividade atual da
cláusula - Esta se tornou evidente, com recomendação
do próprio Conselho Regional de Medicina
- Em face da abusividade, não é de
se considerar a exclusão pretendida pela
empresa-ré - Recurso provido (TJSP - 4ª
Câm. de Direito Privado; Ap. Cível
nº 9.096-4-SP; Rel. Des. Barbosa Pereira; j.
13.06.1996; maioria de votos). JTJ 184/39
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- AIDS - Alegação de que o tratamento
está excluído das condições
gerais do seguro, sob o argumento de consistir
em doença infecto-contagiosa - Inadmissibilidade
- Infecção que é conseqüência,
e não causa - Sujeição à
fiscalização da SUSEP que não
exime a empresa de assistência médica
da obrigação de cumprir o que foi
contratado.
A instalação de infecções,
chamadas de oportunistas, se dá pela baixa
da resistência imunológica, em conseqüência
do vírus da AIDS. A infecção
é conseqüência, não causa,
e não sendo a AIDS doença infecto-contagiosa,
não se enquadra nas exclusões elencadas
pela cláusula contratual. A melhor interpretação
do ajuste contratual é aquela que não
exclui a síndrome da AIDS de cobertura
do convênio médico (TJSP - 15ª
Câm. Civil; Ap. Cível nº 269.957-2/7-SP;
Rel. Des. Ruy Camilo; j. 24.10.1995; v.u.). RT
726/263
SEGURO -
Plano de saúde - AIDS - Contrato celebrado
com pessoa física e não entre empresas
- Impossibilidade da exclusão de qualquer
tipo de moléstia - Expedição
de guia para a internação hospitalar
do paciente - Liminar, para esse fim, concedida
em medida cautelar - Recurso não provido
- Voto vencido.
Ementa oficial: Seguro - Saúde - AIDS -
Medida cautelar - Liminar concedida para assegurar
ao requerente internamento hospitalar mediante
garantia de pagamento pela empresa seguradora,
em cumprimento do pactuado - Contrato que não
permite a exclusão de nenhum tipo de moléstia
- Agravo de instrumento improvido, com observações
relativas à ordem de devolução,
desde logo, dos cheques dados em caução
ao hospital (TJSP - 5ª Câm. de Direito
Privado; AI nº 11.635-4-Santo André;
Rel. Des. Jorge Tannus; j. 27.06.1996; maioria
de votos). JTJ 188/242
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- Plano de saúde - Exclusão de cobertura
à Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (AIDS) - Inadmissibilidade - Liminar
concedida a favor do portador do vírus.
Não pode o plano de saúde escusar-se
da obrigação de prestar ao segurado,
portador do vírus HIV, o tratamento médico-hospitalar
necessário, pois a cobertura deve ser generalizada
a todas as patologias, independentemente do contrato
firmado pelas partes (TJSP - 1ª Câm.
de Direito Privado; AI nº 279.785-1/6; Rel.
Des. Álvaro Lazzarini; j. 13.02.1996; v.u.).
RT 734/342
SEGURO SAÚDE
- AIDS - Cláusula controvertida - Liminar
- Concorrência dos pressupostos.
Paciente, o segurado, de grave moléstia,
de evento potencialmente letal, e travada controvérsia
exegética de cláusula contratual,
presentes estão os requisitos do periculum
in mora e o do fumus boni juris materializadores
da plausibilidade do direito e que permitem a
medida liminar, por isso que bem concedida. Agravo
improvido. Unânime (TJRGS - 5ª Câm.
Civil; AI nº 596099150; Rel. Des. Luiz Gonzaga
Pila Hofmeister; j. 29.08.1996; v.u.). RTJRGS
180/242
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- Contrato cujo entendimento pelos contratantes
era o de que a cláusula excludente das
epidemias não abrangia a AIDS - Posterior
conceituação de epidemia pela Organização
Mundial de Saúde que não autoriza
modificar tal interpretação - Contrato
que, na dúvida, há de ser interpretado
contra o estipulante de seus termos.
Ementa oficial: A melhor interpretação
do contrato é aquela que se extrai da conduta
voluntária das partes em sua execução.
Nos contratos de adesão a interpretação
das cláusulas duvidosas é sempre
em favor dos aderentes e, ainda que não
seja de adesão, o contrato deve ser estipulado
contra o próprio estipulante que, podendo
ser claro, não o foi (TJSP - 9ª Câm.;
Ap. Cível nº 257.928-2/2; Rel. Des.
Aldo Magalhães; j. 10.08.1995; v.u.). RT
725/233
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- Cláusula contratual que prevê o
limite de cinco dias para internação
na UTI - Inadmissibilidade - Criação
de vantagem exagerada para o convênio com
restrição do direito do conveniado
- Decretada a nulidade da restrição.
Se afigura iníqua a cláusula que
fixa o limite máximo de internação
na UTI de 120 horas, refugindo aos objetivos da
avença, sabido que pacientes em estado
grave, via de regra, necessitam de maior tempo
de atendimento, não podendo ficar ao desamparo
ao cabo de prazo tão exíguo. Nos
termos da avença é colocado em nítida
desvantagem frente àquele que se obrigou
a colocar os serviços de terceiro à
sua disposição, restringindo direito
fundamental do paciente inerente à natureza
do contrato firmado, descabendo fixar a priori
curto período de permanência em UTI.
Ementa Oficial: Nos termos da avença é
colocado em nítida desvantagem frente àquele
que se obrigou a colocar os serviços de
terceiro à sua disposição,
restringindo direito fundamental do paciente inerente
à natureza do contrato firmado, descabendo
fixar a priori curto período de permanência
em UTI (TJSP - 9ª Câm. Civil; Ap. Cível
nº 265.470-2/5-SP; Rel. Des. Celso Bonilha;
j. 26.10.1995; v.u.). RT 726/248
CONTRATO
- Convênio médico - Cláusula
que prevê limite de 5 dias de internação
em UTI, com prorrogação desse prazo
a critério da prestadora de serviços
- Nulidade - Disposição contratual
que se caracteriza como exagerada vantagem para
a contratada e verdadeira restrição
de direito para o contratante - Inteligência
e aplicação do artigo 51, IV do
CDC.
Ao limitar a 5 dias a internação
em UTI, conferindo exclusivamente ao Convênio
Médico a possibilidade de prorrogação
desse prazo, sem sequer fixar-lhe um critério
para isso, a disposição contratual
guerreada mostra-se de um lado como exagerada
vantagem para a demandada prestadora de serviços
e, de outro ângulo, é verdadeira
restrição de direito que decorre
naturalmente de um ajuste. Portanto, isto estabeleceu
uma desvantagem exagerada para o conveniado, impondo-se
a nulidade da cláusula também com
apoio no artigo 51, IV do CDC (TJSP - 11ª
Câm. Civil; Ap. Cível nº 232.777-2/0-SP;
Rel. Des. Gildo dos Santos; j. 19.05.1994; v.u.).
RT 707/73
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR - Plano de saúde - Contrato
de adesão - Permanência do beneficiário
por período superior ao permitido - Alegação
com base em cláusula dúbia - Interpretação
que deve ser feita contra a parte que a ditou
e a favor da que simplesmente aderiu - Recurso
provido.
As cláusulas contratuais, mormente as leoninas
e as de interpretação dúbia,
devem ser aplicadas em detrimento da parte mais
forte (TJSP - 9ª Câm. Civil; Ap. Cível
nº 237.178-2-SP; Rel. Des. Accioli Freire;
j. 12.05.1994; v.u.). JTJ 161-113
RESPONSABILIDADE
CIVIL - Plano de saúde.
Indenização por danos materiais
e morais, decorrentes de adimplemento imperfeito
do contrato de prestação de serviços
médico-hospitalares. Erro e indefinição
no diagnóstico da real patologia, que obrigaram
a associada a buscar profissional particular.
Procedência mantida. Recurso da autora provido
para a elevação do valor da indenização
pelos danos morais de 30 (trinta) para 200 (duzentos)
salários mínimos. Apelação
da ré improvida (TJSP - 2ª Câm.
de Direito Privado; Ap.Cível nº 259.592-1/9-00-SP;
Rel. Des. J. Roberto Bedran; j. 24.09.1996; v.u.).
BAASP nº 1981, p. 393, de 11.12.1996
HOSPITAL
- Internação - Plano de saúde.
Previsão específica dos serviços
médicos excluídos, não constando
entre estes o serviço prestado ao autor.
Ilegalidade da cobrança do cheque emitido
em caução. Repetição
do indébito procedente. Recurso não
provido (TJSP - 15ª Câm. Civil; Ap.
Cível nº 230.365-2-SP; Rel. Des. Marcondes
Machado; j. 03.05.1994; v.u.). JTJ 159/78
CONTRATO
- Adesão - Plano de saúde - Cobertura
- Exclusão de doença infecto-contagiosa
de notificação compulsória
- Cláusula abusiva - Ação
de cobrança procedente - Recurso provido
para esse fim.
Ementa oficial: Contrato de Adesão - Plano
de Saúde - Exclusão de doença
infecto-contagiosa de notificação
compulsória - Abusividade - Recurso provido
(TJSP - 4ª Câm. de Direito Privado;
Ap. Cível nº 270.070-2-SP; Rel. Des.
Aguilar Cortez; j. 05.12.1996; v.u.). JTJ 187/15
SEGURO -
Plano de saúde - Doença preexistente
- Inocorrência - Implante de prótese
declarado na proposta - Revisão quase dez
anos após a celebração do
seguro - Exclusão, no contrato, de processo
degenerativo - Cláusula restritiva que,
apesar de legal, deve ser interpretada de forma
razoável, à luz do bom senso e boa-fé
- Abusividade reconhecida - Ação
procedente - Embargos rejeitados.
Ementa oficial: CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE
- Embora legais, as cláusulas que restringem
os riscos assumidos pela seguradora devem ser
interpretadas de forma razoável, em conformidade
com o bom senso e a boa-fé que necessariamente
informam os contratos, de modo que a exclusão
de doenças e lesões preexistentes
não importem a não cobertura da
futura necessidade de renovação
de cirurgias anteriores ou de atendimento, dado
seu atual estágio involutivo, de processos
degenerativos cujas origens podem remontar a um
passado distante (TJSP - 8ª Câm. de
Direito Privado; Emb. Infr. nº 272.075-2-SP;
Rel. Des. Aldo de Magalhães; j. 13.11.1996;
v.u.). JTJ 189/253
RESPONSABILIDADE
CIVIL - Plano de saúde - Paciente, em estado
grave, que tem sua internação negada
em hospitais conveniados por falta de vaga e decorrente
internação em hospital não
conveniado - Ressarcimento das despesas oriundas
da internação - Falta de central
de atendimento indicando quais hospitais conveniados
possuem vagas em caso de emergência - Ressarcimento
das despesas e indenização por dano
moral devidos.
Se paciente conveniado a determinado plano médico,
em estado grave de saúde, tem sua internação
negada nos hospitais conveniados ao referido plano
por inexistência de vagas e se o convênio
não pôs à disposição
do mesmo central de atendimento para indicar com
urgência a vaga existente e, em virtude
disso, é internado em hospital que não
pertence à rede hospitalar conveniada,
este terá direito ao ressarcimento das
despesas havidas durante o período de internação,
bem como indenização por danos morais
(TJSP - 10ª Câm. de Direito Privado;
Ap. Cível nº 270.260-2/9-SP; Rel.
Des. Maurício Vidigal; j. 26.11.1996; v.u.).
RT 738/290
CIVIL - Seguro-saúde
- Exclusão de casos crônicos - Inteligência
da cláusula contratual.
1. Não infringe os artigos 1.432 e 1.460
do CC a interpretação de que a cláusula,
excluindo casos crônicos, dentre os quais
se situa a Diabetes mellitus, não se aplica
ao segurado em idade avançada. Interpreta-se
o contrato de acordo com sua finalidade econômica,
e ninguém contrata tal tipo de seguro senão
para ver cobertos, oportunamente, os achaques
da idade. 2. Apelação desprovida
(TJRGS - 5ª Câm. Civil; Ap. Cível
nº 596094482-Porto Alegre; Rel. Des. Araken
de Assis; j. 24.10.1996). RTJRGS 180/394
SEGURO SAÚDE
- Cláusula excluindo da cobertura tratamento
experimental não aprovado pelo SNFM.
Beneficiária portadora de câncer,
com quadro clínico terminal ante a inexistência,
no Brasil, de outro tratamento disponível
para evitar a ação progressiva da
doença. Tratamento no exterior mediante
a utilização de antineoplastons,
com resultados favoráveis, apresentando
melhora no quadro clínico. Embora utilizado
por um só médico e em um só
Estado da Federação norte-americana,
tendo sido reconhecida judicialmente a sua legalidade,
com sucesso indiscutível, por mais de uma
década, não pode mais ser considerado
como experimental. Ademais, tratando-se de tratamento
realizado no exterior, não se pode aceitar
a limitação da apólice com
validade apenas no Brasil. De qualquer modo, ainda
que existissem dúvidas, tratando-se de
contrato de adesão, não poderiam
ser solucionadas em favor da seguradora. Por outro
lado, ela se mostra inadequada para a finalidade
do próprio contrato, relacionada com a
saúde e, portanto, com o direito à
vida, direitos que integram os chamados direitos
da personalidade, portanto, absolutos. Inadmissibilidade
da exclusão do tratamento da cobertura
do seguro. Procedência das ações.
Embargos rejeitados (TJRGS - 2º Grupo de
Câmaras Cíveis; Emb. Infr. nº
595161639-Porto Alegre; Rel. Des. Tael João
Sellistre; j. 15.12.1995; maioria de votos). RJTRGS
175/214
CONTRATO
- Plano de saúde - Cirrose - Exclusão
quando decorrente de ingestão de bebida
alcoólica - Inexistência de prova
que a enfermidade, no caso, decorra desse vício
- Possibilidade, ademais, de risco de vida na
falta de tratamento adequado - Internação
hospitalar mantida - Liminar concedida para esse
fim - Recurso não provido.
A cirrose nem sempre decorre de ingestão
de bebidas alcoólicas.
Ementa oficial: Medida cautelar - Liminar - Cabimento
- Presença do fumus boni juris e do periculum
in mora - Cirrose - Enfermidade que nem sempre
decorre de ingestão de bebidas alcoólicas
- Risco de vida - Recurso não provido (TJSP
- 7ª Câm. de Direito Privado; AI nº
2.828-4-Santo André; Rel. Des. Souza Lima;
j. 27.03.1996; v.u.). BAASP 1968/72, de 11.09.1996;
JTJ 179/151
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- Contrato de adesão - Contratante hipossuficiente
e iletrado - Cláusula que exclui direito
à internação hospitalar em
letras bem pequenas - Descumprimento pela contratada
da obrigação legal de dar destaque
às limitações do direito
do consumidor - Responsabilidade daquela pelo
pagamento das despesas decorrentes da internação
do contratante - Inteligência e aplicação
dos artigos 46 e 47, do CDC - Declaração
de voto.
A cláusula que exclui o direito à
internação hospitalar, em letras
bem pequenas, evidencia que a contratada não
cumpriu com a obrigação legal de
dar destaque às limitações
do direito do consumidor (artigo 46 do CDC). De
se concluir, portanto, que o caso sub judice não
pode ser solucionado pura e simplesmente com a
invocação do vetusto princípio
do pacta sunt servanda, já que, tratando
de relacionamento contratual de adesão,
formado entre consumidor hipossuficiente e iletrado
e empresa de assistência médico-hospitalar
dirigida por médico, incide com toda sua
plenitude o Código de Defesa do Consumidor,
sendo de rigor a aplicação dos artigos
46 e 47 do Codex. A conclusão, portanto,
é a da procedência da ação,
para o fim de se reconhecer a responsabilidade
da contratada pelo pagamento das despesas médico-hospitalares
decorrentes da internação do contratante
(TJSP - 16ª Câm. Civil; Ap. Cível
nº 240.429-2/6-SP; Rel. Des. Pereira Calças;
j. 25.10.1994; v.u). RT 719/129
CONVÊNIO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
- Exclusão de cobertura das doenças
infecto-contagiosas - Contrato celebrado antes
da vigênca da Lei nº 8.078/90 - Cláusula
válida - Inteligência do artigo 5º,
XXXVI, da CF.
Se o contrato de assistência médico-hospitalar
foi estabelecido anteriormente à Lei nº
8.078/90 e não prevê custeio para
doenças infecto-contagiosas de comunicação
compulsória, o conveniado deverá
arcar com as despesas ocorridas com o tratamento
(TJSP - 1ª Câm. de Direito Privado;
Ap. Cível nº 268.848-2/2-Santos; Rel.
Des. Gildo dos Santos; j. 05.11.1996; v.u.). RT
738/28.