PLANO DE SAÚDE

01 - DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
Recurso especial - Violação a Portaria Ministerial - Prequestionamento - Plano de saúde - Cláusula abusiva - Limitação de internação em UTI.
1 - Em sede de recurso especial não se analisa possível ofensa a Portarias Ministeriais. 2 - O prequestionamento dos dispositivos legais tidos como violados constitui requisito de admissibilidade do recurso especial. 3 - É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação em UTI.
(STJ - 3ª T.; REsp nº 332.691-SP (2001.0096672-6); Rela. Min. Nancy Andrighi; j. 27/11/2001; v.u.) JSTJTRF 156/167

02 - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR
Plano de saúde - Limitação temporal de internação - Cláusula abusiva - Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV - Uniformização interpretativa - Prequestionamento implícito - Recurso conhecido e provido.
1 - É abusiva, nos termos da Lei (CDC, art. 51, IV), a cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que limita o tempo de internação do segurado. 2 - Tem-se por abusiva a cláusula, no caso, notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige e às exigências do bem comum. 3 - Desde que a tese jurídica tenha sido apreciada e decidida, a circunstância de não ter constado do acórdão impugnado referência ao dispositivo legal não é obstáculo ao conhecimento do recurso especial.
(STJ - 2ª Seção; REsp nº 251.024-SP (2000.0023828-7); Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira; j. 27/9/2000; maioria de votos) JSTJTRF 151/127

03 - SEGURO-SAÚDE
Contrato de adesão - Cobertura dos riscos assumidos - Recurso especial - Matéria de prova - Interpretação de cláusulas contratuais - Abusividade reconhecida pelas instâncias ordinárias - Incidência do enunciado das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ - Agravo interno improvido.
1 - A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão ou má-fé nas informações do segurado. 2 - Contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor. 3 - Análise de matéria de prova e interpretação de cláusulas contratuais refogem ao âmbito do recurso especial, por expressa vedação dos Enunciados nºs 5 e 7 das Súmulas desta Corte. 4 - Agravo improvido.
(STJ - 3ª T.; AgRg no AI nº 311.830-SP (2000.0055263-1); Rel. Min. Castro Filho; j. 26/2/2002; v.u.) JSTJTRF 153/22

04 - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO
Seguro de saúde - Internação - Código de Defesa do Consumidor - Segurado idoso - Exames prévios.
1 - A questão relativa ao Código de Defesa do Consumidor carece de prequestionamento, já que não apreciada no acórdão recorrido, anotando-se não veiculada no especial contrariedade ao art. 535 do Código de Defesa do Consumidor. 2 - Assinado o contrato quando o paciente era idoso, com mais de oitenta anos, fica evidente que a seguradora assumiu o risco com a cobertura securitária, sem proceder aos exames necessários para a admissão do segurado em seu plano. Hipótese em que a ré fornecia aos consumidores, apenas, um extrato do regulamento. 3 - Recurso especial conhecido pelo dissídio jurisprudencial e provido.
(STJ - 3ª T.; REsp nº 334.258-RJ (2001/0088962-8); Rel. Min. Ari Pargendler; j. 13/5/2003; maioria de votos) RJA 47/68 e RDDP 5/201

05 - RECURSO ESPECIAL
Plano de saúde - Limite temporal da internação - Cláusula abusiva.
1 - É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do segurado. 2 - "O consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade." (REsp nº 158.728-RJ, Terceira Turma, de minha relatoria, DJ de 17/5/1999). 3 - Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - 3ª T.; REsp nº 383.387-RS (2001.0173369-4); Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito; j. 21/2/2002; v.u.) RSTJ 162/286

06 - PLANO DE SAÚDE
Cobertura - Cirrose.
Contrato que exclui transplante, terapia indicada para tratamento daquela moléstia. Cláusula abusiva. Ação do consumidor procedente. Apelação não provida.
(TJSP - 10ª Câm. de Direito Privado; AC nº 255.996-4/4-SP; Rel. Des. Mauricio Vidigal; j. 10/12/2002; v.u.) RJ 304/88

07 - PLANO DE SAÚDE
Pacto coletivo mantido por empresa - Adesão a plano individual da mesma prestadora em face de despedida sem justa causa - Imposição de carências para utilização de benefícios já incluídos no plano anterior - Inadmissibilidade - Cláusula abusiva - Vantagem excessiva para a parte contratada - Ressarcimento das despesas não cobertas pela carência indevida - Ação procedente - Recurso parcialmente provido.
Ementa oficial: Plano de saúde. Empregado. Participação em plano de saúde coletivo mantido pela empresa. Despedida sem justa causa. Desligamento daquele e imediata adesão a plano individual, junto à mesma empresa de assistência médica. Cláusula que impõe prazos de carência para utilização de benefícios já incluídos no plano anterior. Abusividade. Restrição do direito que importa em exagerada vantagem para a contratada. Parto já ocorrido. Ressarcimento das despesas devido. Medida cautelar extinta por superveniente falta de interesse de agir. Ação principal procedente. Inversão dos ônus da sucumbência. Apelação parcialmente provida.
(TJSP - 3ª Câm. de Direito Privado de Férias Julho/2002; AC nº 128.621-4/2-00-SP; Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy; j. 30/7/2002; v.u.) JTJ 263/73

08 - PLANO DE SAÚDE
Cobertura - Parto prematuro de gêmeos - Cabimento - Ausência de prova segura da comunicação do segurado do descredenciamento do hospital - Onus probandi exclusivo da seguradora - Recurso não provido.
Ementa oficial: Plano de saúde. Cominatória e cobrança. Parto prematuro de gêmeos, envolvendo gravidez de risco (idade da mãe), circunstâncias que reclamavam internação urgente. Ausência de prova segura da comunicação ao segurado do descredenciamento de hospital. Onus probandi exclusivo da seguradora. Relação jurídica de consumo disciplinada pela Lei nº 8.078/90. Inversão do ônus da prova, no caso, até desnecessária. Assistente, mesmo litisconsorcial, não é parte na relação processual e, via de conseqüência, não pode ser alcançada, diretamente, pela condenação imposta à ré. Apelação da ré improvida e parcialmente acolhido o recurso da assistente.
(TJSP - 2ª Câm. de Direito Privado; AC nº 128.482-4/7-00-SP; Rel. Des. Paulo Hungria; j. 22/10/2002; maioria de votos) JTJ 263/226

09 - PLANO DE SAÚDE
Internação de usuário em cidade diversa daquela na qual foi contratado o serviço - Irrelevância - Responsabilidade do plano de saúde de cobrir os gastos - Cláusula contratual que prevê possibilidade de internação em casos urgentes, em qualquer cidade onde a cooperativa médica esteja funcionando.
São da responsabilidade do plano de saúde os gastos referentes à internação de usuário que sofreu infarto agudo do miocárdio, em cidade diversa daquela na qual foi contratado o serviço, principalmente quando prevista em cláusula contratual a possibilidade da internação em casos urgentes, em qualquer cidade onde a cooperativa médica esteja funcionando.
(TJSP - 9ª Câm. de Direito Privado; AC nº 124.981-4/5-Ribeirão Preto; Rel. Des. Antonio Vilenilson; j. 20/8/2002; v.u.) RT 809/228

10 - MEDIDA CAUTELAR
Inominada - Liminar - Plano de saúde - Cabimento - Situação emergencial na qual o dano a ser resguardado se impõe até que se amplie o contraditório - Recurso não provido.
Ementa oficial: Medida cautelar. Deferimento in limine em favor do usuário do plano de saúde acometido de doença grave, para o fim de cobertura de novos exames e manutenção de tratamento adequado junto ao nosocômio em que se encontra internado. Admissibilidade. Grave receio de lesão submetido à análise de cognição sumária. Situação emergencial, na qual o dano a ser resguardado se impõe, até que se amplie o contraditório. Recurso não provido.
(TJSP - 7ª Câm. de Direito Privado; AI nº 267.626-4/0-00-São Caetano do Sul; Rel. Des. Leite Cintra; j. 11/12/2002; v.u.) JTJ 264/300

11 - SEGURO-SAÚDE
Tratamento de cirrose hepática - Ação cominatória procedente.
Restrições contratuais alegadas. Nulidade das disposições por desrespeito ao Código do Consumidor. Apelação não provida.
(TJSP - 10ª Câm. de Direito Privado; AC nº 131.249-4/1-Santo André; Rel. Des. Mauricio Vidigal; j. 7/12/1999; v.u.) BAASP 2287/2427-j

12 - PLANO DE SAÚDE
Cobertura - Tratamento fisioterápico.
Recusa da administradora escudada em cláusula de conteúdo genérico, contrário ao dever de informar e ao princípio da transparência. Abusividade caracterizada. Hipótese, ademais, em que a ré, em outra ocasião, havia autorizado o tratamento. Presunção do reconhecimento da cobertura. Ação cominatória procedente. Recurso improvido.
(TJSP - 1ª Câm. de Direito Privado; AC nº 119.528-4/7-00-Santo André; Rel. Des. Elliot Akel; j. 15/5/2001; v.u.) BAASP 2288/2434-j

13 - PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓ- GICO
Desistência após três prestações pagas - Pretensão da fornecedora de reter as três prestações, bem como as posteriores - Inadmissibilidade - Hipótese de perda somente das parcelas já pagas - Recurso provido.
Ementa oficial: Plano de saúde odontológico. Desistência do consumidor depois de pagas três prestações. Pretensão da fornecedora de ficar com essas três prestações mais as que se venceram posteriormente. Declaração de resolução e cobrança. Caso de perda das prestações pagas, unicamente. Recurso do réu provido.
(TJSP - 4ª Câm. de Direito Privado; AC nº 254.675-4/2-00-Santos; Rel. Des. J. G. Jacobina Rabello; j. 17/10/2002; v.u.) JTJ 264/207

14 - PLANO DE SAÚDE
Reembolso de quantia despendida com atendimento médico-hospitalar - Negativa de cobertura sob a alegação de tratar-se de doença preexistente - Não submissão a qualquer exame prévio - Abusividade da cláusula - Aplicação do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor - Ação procedente - Recurso não provido.
Ementa oficial: Ação de cobrança. Pretensão da autora objetivando o reembolso da quantia despendida com atendimento médico-hospitalar, haja vista a negativa de cobertura manifestada pela ré, com a qual celebrou contrato de assistência. Procedência da demanda decretada corretamente em primeiro grau. Promovente que firmou o contrato em tela quando contava com 66 anos de idade, não sendo submetida a qualquer exame prévio. Negativa de cobertura, sob a alegação de se tratar de moléstia preexistente, que se deu 4 anos após a contratação. Abusividade da cláusula limitativa evidenciada na espécie. Incidência do disposto no art. 51 do CDC. Exclusão impugnada que efetivamente coloca o consumidor em desvantagem exagerada, se afigurando incompatível com a eqüidade, máxime porque compromete a finalidade da avença e rompe o almejado equilíbrio contratual. Apelo não provido.
(TJSP - 10ª Câm. de Direito Privado de Férias Janeiro/2003; AC nº 133.240-4/5-00-SP; Rel. Des. Paulo Dimas Mascaretti; j. 28/1/2003; v.u.) JTJ 265/82 e RT 815/234

15 - PLANO DE SAÚDE
Prestação de serviços médico-hospitalares - Contratante de 73 anos de idade - Previsão no ajuste de exclusão de tratamento de doenças crônicas, terminais ou geriátricas - Fato que atrofia a função social do pacto - Abuso caracterizado - Inadmissibilidade de inserção de cláusula de tal natureza.
Ementa oficial: Quando um hospital celebra contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com pessoa de 73 anos de idade, não poderá inserir, para exonerar-se da obrigação, cláusula que exclui tratamento de doenças crônicas, terminais ou geriátricas, porque esse tipo de regulamento atrofia a função social do contrato, prejudicando a expectativa do aderente de optar por outros contratos alternativos transparentes. REPETIÇÃO DO INDÉBITO - Hospital. Atendimento de paciente com risco de vida. Cobrança de valor para realização de tratamento. Inexigibilidade da soma. Pagamento das contas por terceiros. Enriquecimento sem causa caracterizado. Hipótese em que aqueles que quitaram a dívida adquirem o direito de reaver o montante despendido. Ementa oficial: Se os terceiros pagam as contas exigidas pelo hospital para atender paciente com risco de vida, adquirem eles, pelo princípio jurídico que veda o enriquecimento sem causa, o direito de repetição do indébito, diante da inexigibilidade da dívida.
(TJSP - 3ª Câm. de Férias Janeiro/2003; AC nº 134.439-4/0-SP; Rel. Des. Ênio Santarelli Zuliani; j. 28/1/2003; v.u.) RT 816/207

16 - PLANO DE SAÚDE
Exclusão de cobertura - Obesidade mórbida - Cirurgia para colocação da banda gástrica ajustável - Hipótese que não se enquadra no "tratamento para emagrecimento" previsto contratualmente - Ato cirúrgico que visa tratar a patologia que compromete a saúde da pessoa na sua ampla conceituação - Doença já reconhecida e catalogada na listagem da Associação Médica Brasileira.
Ementa oficial: O tratamento da obesidade mórbida não se ajusta ao conceito de tratamento de emagrecimento previsto no contrato, excluído da cobertura, mas de cirurgia para o tratamento de patologia que compromete a saúde da pessoa na sua ampla conceituação, especialmente quando comprovado por laudo médico, não contestado, que órgãos vitais já se encontram seriamente comprometidos, verificando-se a necessidade da cirurgia para evitar a dramática redução da expectativa e qualidade de vida e quando se trata de moléstia há mais de cinco anos oficialmente reconhecida e catalogada na listagem da Associação Médica Brasileira.
(TJRS - 5ª Câm. Cível; AP nº 70003179041; Rel. Des. Marco Aurélio dos Santos Caminha; j. 8/8/2002; v.u.) RT 809/345

17 - TUTELA ANTECIPATÓRIA
Plano de saúde - Ação ordinária que visa à realização de cirurgia de obesidade mórbida - Admissibilidade, ainda que, à época do ajuste, tal doença não constasse da tabela da Associação Médica Brasileira - Posterior inclusão da moléstia na referida tabela, aliada à urgência do procedimento, que impõe à empresa o dever de cobertura da cirurgia - Inexistência de afronta aos princípios do direito adquirido ou do ato jurídico perfeito.
É possível a antecipação de tutela em ação ordinária que visa à realização de cirurgia de obesidade mórbida, ainda que, à época da contratação do plano de saúde, tal moléstia não constasse da tabela da Associação Médica Brasileira. Evidenciada a urgência do procedimento cirúrgico e passando a doença a ser reconhecida oficialmente por aquela entidade, deve a empresa de planos de saúde arcar com a cobertura da cirurgia, sem que isso acarrete violação ao que fora contratado ou afronta aos princípios do direito adquirido ou do ato jurídico perfeito.
(TJRS - 6ª Câm. Cível; AI nº 70.002.644.359; Rel. Des. Osvaldo Stefanello; j. 15/8/2001; v.u.) RT 800/394

18 - PLANO MÉDICO
Cirurgia de urgência - Tutela antecipada - Presença dos requisitos essenciais - Código de Defesa do Consumidor - Princípio da Vedação dos Atos de Ruína.
Agravo de Instrumento. Plano médico. Cirurgia de urgência a ser realizada por equipe especialista. Tutela antecipada concedida sem manifestação da parte contrária. Não viola os princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa (art. 5º, LV, da CF) quando, à evidência, a hipótese é de excepcionalidade e totalmente inócua a apreciação depois de ultrapassado o prazo de resposta da parte contrária. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Cirurgia a ser realizada por médico altamente especializado e que já acompanha a paciente e é credenciado pela agravante só para consulta, em detrimento de outros que desconhecem os principais aspectos envolvendo o problema patológico. Prevalência do Princípio da Vedação dos Atos de Ruína, defendido pela Profa. C. L. M., que veda a ocorrência de atos que possam levar à desgraça pessoal do hipossuficiente, prejudicando sua saúde, vida e demais valores correlatos. Verossimilhança em evidência, em face dos documentos alegados e forte sustentação da douta Defensoria Pública, que merece alto prestígio. Presença dos requisitos essenciais à concessão. Dispensa de caução, por força de lógica. Negado provimento.
(TJRJ - 4ª Câm. Cível; AI nº 12.972/2002; Rel. Des. Reinaldo Pinto Alberto Filho; j. 15/10/2002; v.u.) RDTJRJ 57/268.

(Fonte: AASP - Associação dos Advogados de São Paulo)